NOMBRE COMPLETO PREMONITOR (requerido)

DNI PREMONITOR (requerido)

FECHA NACIMIENTO (requerido)

DIRECCIÓN (requerido)

CÓDIGO POSTAL (requerido)

POBLACIÓN (requerido)

LOCALIDAD (requerido)

TELÉFONO CONTACTO (requerido)

EMAIL (requerido)

NOMBRE COMPLETO MADRE

DNI MADRE

EMAIL MADRE

TELÉFONO MADRE

NOMBRE COMPLETO PADRE

DNI PADRE

EMAIL PADRE

TELÉFONO PADRE

COLEGIO/INSTITUTO/FACULTAD/TRABAJO (requerido)

OBSERVACIONES (ALERGIAS, ENFERMEDADES, TRATAMIENTOS MÉDICOS... RELLENAR ADJUNTANDO UN INFORME MÉDICO)

ADJUNTAR INFORME
MÉDICO (solo si se indicó alguna observación):

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CON EL NOMBRE (SOLO SI LA NECESITAS):

Yo padre / madre o tutor del niño, doy mi consentimiento para ser miembro de la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales y autorizo a mi hijo/a a asistir a las actividades realizadas por la Asociación durante el curso escolar 2024 / 2025 excepto las excursiones y campamentos fuera de SALAMANCA que deberán ser con autorización expresa de la actividad. De acuerdo con lo establecido con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (L.O.P.D) y normas posteriores de desarrollo, consiento que los datos personales que hace referencia en esta inscripción sean incorporados a un fichero del que es titular la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales con la finalidad de ayudarnos a crear listados de actividades, de asistencias, y todos aquellos fines que ayuden a la mencionado Asociación a mejorar la atención de los inscritos. También doy mi consentimiento a que se realicen fotografías personales y videos para utilizarlos con buen fin en las actividades realizadas por la asociación, en los medios de comunicación, en la página web así como en las distintas redes sociales donde esté inscrita la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales. Por tanto el representante legal del Interesado consiente el tratamiento de datos en los términos expuestos en el reverso de la inscripción. Así mismo, declaro haber sido informado de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de mis datos en el domicilio social de la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales sito. en C/ Granate, nº 7. Si lo desea, podrá revocar y ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a A.J. Grupo Joven Pizarrales en el domicilio situado en C/Granate 7, 37006 Salamanca, adjuntando fotocopia de su DNI.

La ASOCIACIÓN JUVENIL GRUPO JOVEN PIZARRALES es la responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en las normativas vigentes en protección de datos personales, el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR), la Ley Orgánica (ES) 15/1999 de 13 de diciembre (LOPD), y la Ley (ES) 1/1982 de protección civil, derecho al honor, intimidad personal y familiar y a la propia imagen, por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento: • Fin del tratamiento: grabación de imágenes y vídeos de las actividades llevadas a cabo por el Responsable del tratamiento para ser colgadas en los murales internos del centro o visionadas por los mismos interesados para el ejercicio de aprendizaje sujeto a las actividades formativas o lúdicas del Responsable. • Criterios de conservación de los datos: se conservarán mientras exista un interés mutuo para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. • Comunicación de los datos: las imágenes y/o grabaciones podrán ser publicadas en redes sociales y páginas web así como en tablones, folletos o trabajos de la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales, las imagines y/o grabaciones no serán cedidas a terceros ni a medios de comunicación externos, salvo petición puntual al interesado.

Con esta autorización se permite expresamente a los responsables de la actividad realizar las gestiones oportunas en caso de tratamiento médico, eventual hospitalización y /o cualquier otro procedimiento necesario al citado menor a que haya que hacer frente debido al tratamiento ordinario de una enfermedad o al producido por un accidente. Siempre en estos supuestos será informada la familia a la mayor brevedad posible en los teléfonos que figuran en la presente autorización. + Asimismo, y para el caso de necesidad urgente valorada por un facultativo, doy mi autorización para que los Servicios Médicos del servicio de salud u otros médicos locales sometan a mi hijo/a a realizar las exploraciones, pruebas diagnósticas, tratamientos e intervenciones médicas que consideren necesarias para lo supuestos de enfermedad o accidente.